ΠΡΟΣ ΤΗ ΓΡΑΜΜΑΤΕΙΑ ΚΕΠΑ …….
ΕΙΣΗΓΗΤΙΚΟΣ ΦΑΚΕΛΟΣ ΠΑΡΟΧΩΝ ΑΝΑΠΗΡΙΑΣ
ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΙΤΟΥΝΤΟΣ
Ονοματεπώνυμο: |
||
Όνομα Πατέρα: |
||
Ημ/νία Γέννησης: |
||
Α.Μ. ΚΕΠΑ: |
Ασφ. Φορέας: |
|
ΑΜΚΑ: |
||
Διεύθυνση Κατοικίας: |
Τ.Κ.: |
|
Πόλη: |
||
Τηλ. Επικοινωνίας: |
||
Ημερομηνία έναρξης |
της αναπηρίας: |
|
ΚΑΘΟΡΙΣΜΟΣ ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΑΣ ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗΣ
(η προέχουσα πάθηση πρέπει να ενταχθεί σε μία από τις ειδικότητες υγειονομικών επιτροπών του Πίνακα 1)
Κωδ. Ειδικ…….
ΠΑΡΑΠΕΜΠΩΝ ΙΑΤΡΟΣ / ΣΥΝΤΑΚΤΗΣ ΕΙΣΗΓΗΤΙΚΟΥ ΦΑΚΕΛΟΥ
Επώνυμο |
|
Όνομα |
|
Ειδικότητα |
Κωδ. Ειδικ… |
Α.Μ. ΤΣΑΥ |
Ιατρικός Σύλλογος |
Α.Μ.Κ.Α. |
Τηλέφωνο Επικοινωνίας… |
Φορέας Εργασίας |
|
Ιδιότητα Ιατρού |
|
Αδυναμία Προσέλευσης |
|
Ημερομηνία / /
Ο Δηλών
Ονοματεπώνυμο αιτούντος:
Α.Μ.Κ.Α. αιτούντος: